心力衰竭

心力衰竭是指各種心臟結構或功能性疾病導致的心肌舒張和（或）收縮功能障礙，心排血量不足以維持組織代謝需要，以循環功能障礙為主的綜合征。臨床上以心排血量降低，組織血液灌流減少以及肺循環和（或）體循環靜脈淤血為特征，故又稱充血性心力衰竭或心功能不全。

心力衰竭的病因
病因
任何損傷心肌或影響心臟泵血的因素都會導致心力衰竭。常見于原發性心肌舒縮功能障礙、心臟負荷過重、心臟舒張受限。
基本病因：
1、原發性心肌舒縮功能障礙
（1）心肌病變：主要見于心肌炎、心肌病、心肌梗死及心肌纖維化等。
（2）心肌代謝障礙：主要見于心肌缺血、缺氧（如冠心病、肺心病、高原病、嚴重貧血等）和維生素B1缺乏等原因致心肌能量代謝障礙。
2、心臟負荷過重
（1）壓力負荷過重：常見于高血壓病、主動脈瓣狹窄、主動脈縮窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等。
（2）容量負荷過重：常見于二尖瓣、主動脈瓣關閉不全、室間隔缺損、動脈導管未閉、房間隔缺損、嚴重貧血、甲亢等。
3、心臟舒張受限：如心包壓塞、縮窄性心包炎、限制型心肌病、肥厚型心肌病等。
誘發因素：感染、心律失常、血容量增加、過度體力消耗或情緒激動、治療不當、原有心臟病變加重或并發其他疾病等。
發病機制
心力衰竭始于心肌損傷，導致病理性重塑，從而出現左心室擴大和（或）肥大。起初，以腎素-血管緊張素-醛固酮系統、抗利尿激素激活和交感神經興奮為主的代償機制尚能通過水鈉漲留、外周血管收縮及增強心肌收縮等維持正常的心臟輸出；但這些神經體液機制最終將導致直接細胞毒性，引起心肌纖維化，致心律失常以及泵衰竭。

心力衰竭的癥狀
心力衰竭患者的臨床主要表現為呼吸困難、體力活動受限和體液潴留等，根據心衰部位的不同，左心衰竭、右心衰竭患者的臨床表現可有一定差異。
一、典型癥狀
1、左心衰竭：以肺循環淤血和心排血量減少為主要表現。
包括勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發性呼吸困難及咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、咯血等急性肺水腫表現。還可出現倦怠、乏力、體力下降及嗜睡、煩躁、精神癥狀、少尿及腎功能損害等癥狀。
2、右心衰竭：以體循環瘀血為主要表現。
如長期胃腸道淤血引起食欲不振、惡心、嘔吐等；肝淤血引起上腹部脹滿、腹痛等；腎臟淤血引起尿量減少、夜尿增多、蛋白尿和腎功能減退等。還可有勞力性呼吸困難癥狀。
二、并發癥
可能會出現心源性肝硬化、呼吸道感染等并發癥。
三、體征
1、左心衰竭：可發現肺部有濕性啰音、心臟部位有異常心音、交替脈等體征。
2、右心衰竭：可有異常心音、頸靜脈充盈或怒張及肝-頸靜脈回流征陽性、肝淤血腫大、壓痛及足、踝內側和脛前水腫、紫紺等體征。

心力衰竭的危害
心臟衰竭的患者可出現不同程度的呼吸困難、運動耐量減低等，嚴重影響患者的生活質量。病情嚴重者可導致全身各處器官的損傷和壞死，進而危及生命。

心力衰竭的診斷
根據呼吸困難、咳嗽、咳痰和咯血等典型癥狀，結合相關檢查結果，一般不難作出診斷。需除外支氣管哮喘、心包積液、縮窄性心包炎等疾病。

心力衰竭的類型
根據病程可分為：急性心力衰竭、慢性心力衰竭。
根據臨床、病理特征可分為：左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭。
根據射血分數可分為：射血分數降低性心衰、射血分數保留性心衰。

心力衰竭的治療
心力衰竭治療的原則是去除病因、防治誘因、減輕心臟負荷、增強心肌收縮力。治療目的是達到提高運動耐量，改善生活質量；阻止或延緩心室重構防止心肌損害進一步加重，降低死亡率。
一、一般治療
1、生活方式的管理：對病人進行教育，并進行飲食、體重的管理。
2、休息與活動：急性期或病情不穩定者應限制體力活動，臥床休息，以降低心臟負荷，有利于心功能的恢復。病情穩定的心衰患者可遵醫囑進行適宜的活動。
3、對因治療：去除基本病因，如積極治療心肌炎、心肌病、心肌梗死、高血壓病、主動脈瓣狹窄、二尖瓣關閉不全、嚴重貧血、甲亢、動靜脈瘺、心包壓塞等心衰原發病。消除誘因，及時治療和控制誘發因素，如積極治療上呼吸道感染，避免勞累、情緒激動及過多過快輸液等。
二、急性期的治療
急性左心衰竭時的缺氧和嚴重呼吸困難是致命的威脅，必須盡快緩解。
1、一般處理
（1）體位：半臥位或端坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。
（2）吸氧：立即高流量鼻管給氧，嚴重者采用無創呼吸機持續加壓（CPAP）或雙水平氣道正壓（BiPAP）給氧，增加肺泡內壓，既可加強氣體交換，又可對抗組織液向肺泡內滲透。
（3）救治準備：靜脈通道開放，留置導尿管，心電監護及經皮血氧飽和度監測等。進行出入量管理。
2、藥物治療
根據患者癥狀使用藥物進行治療，主要包括鎮靜、快速利尿、解除支氣管痙攣等。
3、機械通氣
包括無創機械通氣和氣管插管機械通氣，應用于合并嚴重呼吸衰竭經常規治療不能改善者及心肺復蘇病人。
4、機械輔助循環支持裝置
急性心衰經常規藥物治療無明顯改善時可應用。如：主動脈內球囊反搏、體外膜式氧合、可植入式電動左心室輔助泵。
三、藥物治療
1、利尿劑：常用呋塞米、氫氯噻嗪、螺內酯等。
2、RAAS抑制劑：如血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體措抗劑（ARB）、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、醛固酮受體拮抗劑。常用螺內酯、依普利酮、卡托普利、依那普利、纈沙坦等。
3、β受體阻滯劑：常用美托洛爾。
4、正性肌力藥
（1）洋地黃類藥物：常用地高辛、毛花苷丙、毒毛花苷K等。
（2）其他：如多巴胺、多巴酚丁胺等β受體激動劑，米力農、氨力農等磷酸二酯酶抑制劑（PDEI）等。
5、伊伐布雷定
6、擴血管藥物：常用硝普鈉、硝酸甘油、雙硝酸異山梨醇酯等。
四、手術治療
如心臟再同步化治療（CRT）、植入型心律轉復除顫器（ICD）、心臟移植等。

心力衰竭的保健
1、針對病因的治療，去除誘發因素。
2、改善生活方式，降低新的心臟損害的危險性。
3、密切觀察病情演變及定期隨訪。

心力衰竭的飲食
患有心力衰竭的患者，在飲食上，要盡量保持清淡，低鹽低脂低糖飲食，不可以吃過于油膩的食物，不可以吃辛辣刺激性強的食物。可以吃一些橘子、香蕉、紫菜、草莓等新鮮的水果蔬菜。
此外，在治療康復期間，要保持良好的心態，穩定的情緒，要規律作息，避免熬夜。