霍亂-馬拉維（2023-02-09）

2023-02-09 15:26 作者：世衛組織
 疫情描述

形勢概述

馬拉維正在經歷廣泛的霍亂疫情。自2022年3月3日以來，所有29個縣報告了36 943例病例和1210例相關死亡。這是該國歷史上最致命的一次霍亂疫情。

自1998年以來，霍亂在馬拉維流行，據報告在雨季（11月至5月）會暴發季節性疫情。然而，目前的疫情已經延續到旱季，自2022年3月以來一直有報告的病例。

由于雨季持續，地理分布廣泛，病死率居高不下，達3%以上，所以馬拉維政府于2022年12月5日宣布本次持續的霍亂疫情為突發公共衛生事件。目前，該國疫情在地理上分布廣泛且報告的病例數量眾多，使應對疫情的所有能力捉襟見肘，從而加大了嚴重公共衛生影響的風險。馬拉維的疫情是在全球霍亂疫情激增的背景下發生的，這制約了疫苗、檢測試劑和治療藥物的供應。

隨著上個月病例的急劇增多，人們擔心，如果沒有強有力的干預措施，疫情將繼續惡化。

病例描述

2022年3月2日在馬欽加縣醫院實驗室確認一例霍亂病例后，馬拉維公共衛生部于2022年3月3日向世衛組織通報了霍亂疫情。

2022年3月3日至2023年2月3日期間，馬拉維所有29個縣共報告發生了36 943例病例，包括1210例死亡（總病死率為3.3%）。29個縣中有27個正在發生活躍的傳播。與12月（7017例）相比，1月份病例數（17 078例）的增長率為143%。截至2月3日，馬拉維湖畔的曼戈切縣是受影響最嚴重的地區，報告發生了6974例病例和114例死亡（病死率為1.6%）。

當前的疫情是在熱帶風暴安娜（2022年1月）和氣旋貢貝（2022年3月）之后于2022年3月從馬欽加縣開始的，這兩次風暴造成洪水，導致原本就免疫力低下的人口流離失所，使他們無法獲得安全飲用水、環境衛生和個人衛生。疫情主要局限于南部區受洪水影響的地區，直到2022年8月蔓延到該國北部和中部地區。自2022年12月以來，病例已蔓延回到該國南部，所有地區都受到影響，包括該國兩個主要城市布蘭太爾和利隆圭。

自疫情開始以來，截至2023年2月3日，21至30歲年齡組受影響最大（占病例的27.7%），其次是11至20歲年齡組（22.8%）。在所有病例中，17 943例為男性，占病例總數的57%。截至2023年1月29日，報告的大多數死亡發生在60歲及以上人群中。大多數死亡病例為男性（66%）。

從1998年至今，該國一直有霍亂病例的報告，特別是在南部地區，該地區地勢低洼，平坦，雨季容易發生洪水。報告病例和死亡人數最多的年度是1998/99年度（25 000例，860例死亡，病死率為3.4%）、2001/02年度（33 546例，968人死亡，病死率為2.3%）和2008/09年度（5751例，125例死亡，病死率為2.2%）。

圖1：2022年3月3日至2023年2月3日馬拉維每天疑似和確診霍亂病例數（n=36 943）及死亡人數（n=1210）

資料來源：馬拉維衛生和人口部

圖2：2022年3月3日至2023年2月3日馬拉維確診和疑似霍亂病例（n=36 943）及死亡人數（n=1210）按縣分列的地域分布情況

資料來源：馬拉維衛生和人口部

圖3：2022年3月3日至2023年2月3日馬拉維按年齡和性別分列的確診和疑似霍亂病例數（n=36 943）

資料來源：馬拉維衛生和人口部

霍亂流行病學

霍亂是一種急性腸道感染，由攝入受到污染的水或食物中的霍亂弧菌引起。它主要與環境衛生不佳和安全飲用水供應不足有關。這是一種毒性極強的疾病，可引起嚴重的急性水樣腹瀉，導致高發病率和高死亡率，并且根據暴露頻率、暴露人群和環境，可迅速傳播。霍亂對兒童和成人都有影響。如果不治療，重癥霍亂可在數小時內使人喪命。

潛伏期為攝入污染食物或水后12小時至5天。大多數人感染霍亂弧菌后無任何癥狀，但在感染后1-10天內，細菌會出現在患者的糞便中并被排泄到周圍環境中，有可能感染他人。在有癥狀的病人中，多數會出現輕度或中度癥狀，而少部分病人會發展成重癥，出現急性水樣腹瀉和嘔吐，并導致嚴重脫水。霍亂是一種易于治療的疾病。大多數人可以通過及時給予口服補液鹽溶液（ORS）成功治療，成功的補液治療可以使病死率保持在1%以下。

人道主義危機帶來的后果，例如供水和環衛系統不能正常運轉，或將人群安置在條件差并過于擁擠的營地，當存在此細菌時或此細菌傳入后，都可增加霍亂的傳播風險。

采取多部門方法，包括將監測、供水、環境衛生和個人衛生措施（水衛項目）、社會動員、治療和口服霍亂疫苗相結合，對于控制霍亂疫情和減少死亡至關重要。

 公共衛生應對

自2022年3月宣布發生疫情以來，衛生部、世衛組織及其他伙伴開展了突發事件應對活動。

協調和應對：

  • 馬拉維政府于2022年12月5日宣布正在發生的霍亂疫情為突發公共衛生事件。這導致將霍亂納入該國負責協調疫情應對的總統冠狀病毒病工作組的工作。總統工作組負責COVID-19和霍亂事務的成員視察了所有受影響的地區，以了解情況。
  • 為了管理疫情，起草了一份經過成本核算的國家霍亂應對計劃，并正在定期更新計劃。世衛組織及其他伙伴正在支持實施與該計劃相一致的各種活動。啟動了國家和區縣級緊急行動中心，以便與其他伙伴協調多部門應對工作。
  • 在受影響區縣設立了霍亂應對多部門協調小組。
  • 國家事件管理小組繼續協調疫情技術應對工作。事件管理小組每周在利隆圭的公共衛生緊急行動中心舉行兩次會議。世衛組織的事件管理小組每周舉行三次會議以了解國家事件管理小組會議的最新情況，并協調如何對所有應對措施支柱提供有效支持。
  • 在世衛組織和合作伙伴的支持下，由衛生部在所有技術專題領域牽頭，繼續例行提供技術支持并協調現場級的實施工作。
  • 跨境防范工作正在進行中，衛生部、世衛組織以及莫桑比克和贊比亞合作伙伴的衛生官員通過區縣間委員會舉行會議。

監測：

  • 已向所有受影響區縣部署了國家快速反應小組。
  • 衛生監測助理人員接受了積極進行病例調查和監測方面的培訓。
  • 繼續在社區和衛生設施一級開展病例發現工作。在每個縣建立的快速反應小組繼續對病例進行調查。
  • 正在收集和分析數據，并定期編制和發布情況報告。正在對霍亂形勢進行深入的流行病學分析。
  • 數據收集工具已統一、印刷并分發給所有區縣。正在編制更多的工具，以便在出現大量病例時滿足報告方面日益增長的需求。
  • 衛生部在世衛組織及伙伴的支持下，通過利用社區衛生志愿者加強了基于社區的監測，以便及早發現病例。利隆圭縣是受影響最嚴重的區縣之一，已啟動綜合社區干預措施，以阻斷傳播并減少與霍亂有關的死亡。在六個高負擔區縣也實施了同樣的干預措施，然后在所有區縣進行了推廣。
  • 衛生部和世衛組織正在對病例數和死亡人數較高的區縣進行聯合現場業務視察。
  • 正在高負擔區縣征聘和部署監測官員和數據分析員，以改進報告和數據質量。
  • 目前，一個由當地和國際增援人員組成的團隊正在該國支持加強信息管理、監測和數據管理。該團隊繼續以每日和每周情況報告的形式制作信息產品，繪制地圖來說明病例和死亡率負擔、霍亂治療中心/霍亂治療單位的位置以及按年齡組、地點和治療設施分列的死亡概況，以便指導有針對性的干預措施。

加強衛生系統/病例管理：

  • 病例管理最初是通過所有受影響區縣中的大量（345個）霍亂治療單位進行的。隨著病例的嚴重程度和地理范圍越來越清晰，這種情況已經合理化，涉及的中心也減少了。這提供了機會，可以在尊重分散方法的同時加強護理質量。在一些需求量很大的地區，已經建立了新的機構或擴大了原有機構（例如利隆圭的布瓦伊拉醫院和25區醫院）。
  • 上周在四個地區（薩利馬、布蘭太爾、利隆圭、巴拉卡）和20多個地點對霍亂治療單位進行了審查和評估，確定了緊急需求并努力進行后勤投入。這包括改善水電供應，改進廢物管理，提供床位和醫療設備以處理危重疾病。
  • 與各伙伴和衛生部合作開展了員工培訓，包括培訓了13名醫生、46名培訓者教員和大約200名護理人員，隨時準備部署到有需要的地區。
  • 已經創建并與衛生部商定了關于患者護理的標準化核心材料，以便能夠記錄治療和反應情況（包括液體和觀察表）。
  • 為了建立患者層面的數據以充實護理質量并加強我們對霍亂表現的理解，已與衛生部商定了紙質和電子數據采集表，并開始部署到各個霍亂治療中心。
  • 建立了三級醫院的支持性監督網絡，提供從專科中心到患者治療區的外展服務，以提高所提供的護理質量，并支持霍亂治療單位的工作人員。
  • 繪制合作伙伴和治療中心示意圖的工作仍在繼續，并確定了正式和非正式的轉診途徑。這包括來自高負擔地區和特定人口統計（例如2歲以下兒童）的人，并為增加霍亂治療中心員工數量提供了信息。
  • 世衛組織和各伙伴支持在高負擔社區建立口服補液點，包括在第25區、第18區、利庫尼和布瓦伊拉社區。目前，已在10個高負擔區縣建立了47個口服補液點，作為社區病例的初級保健點。向教會領袖、酋長、村長、社區衛生工作者和志愿者介紹了口服補液點的運作方式，并強調了社區的參與。需要迅速擴大口服補液點的覆蓋面，以提供早期干預并避免因嚴重脫水而住院。
  • 正在三個區縣的霍亂治療中心進行關于感染預防和控制以及水、環境衛生和個人衛生的支持性監督視察。指導的主要領域包括：在霍亂治療中心進行護理期間根據疾病的嚴重程度對患者進行的隔離、插入設備的處理、廢物管理、床上用品管理、氯氣管理、個人防護裝備的使用、監護人的管理和環境清潔。
  • 各小組還視察了三個區縣的三個社區，以評估水衛項目，包括對水源的衛生檢查、環境衛生設施、安全供水、家庭用水氯化處理，并在社區開展健康教育。

能力建設/感染預防和控制：

  • 在恩科塔科塔、倫皮、利科馬、奇蒂帕、恩卡塔貝、北姆津巴、南姆津巴和卡龍加對受訓人員進行了病例管理培訓。
  • 正在進行社區現場視察，以評估水衛項目，包括對水源的衛生檢查、環境衛生設施、安全供水、家庭用水氯化處理，并在社區開展健康教育。
  • 在北部區所有各縣的霍亂治療中心/霍亂治療單位的衛生保健工作者中進行了現場感染預防和控制培訓與指導。

人力資源：

  • 衛生部登出廣告征聘增援人員，以支持布蘭太爾、卡龍加、利隆圭、曼戈切、恩卡塔貝、恩科塔科塔、倫皮和薩利馬等縣的霍亂應對工作。
  • 世衛組織正在支持招聘40名醫生（截至2023年2月3日已有21名醫生報到）、80名臨床技術人員和160名護士，以支持全國各地的霍亂治療中心/霍亂治療單位。

實驗室：

  • 世衛組織正在支持衛生部加強實驗室檢測能力和診斷方法，以繼續監測所有受影響地區的發病率，重點是在未受影響地區及早發現和確認新病例，以及對霍亂弧菌進行基因組測序。
  • 世衛組織正在支持能力建設，提供試劑和標準操作程序。
  • 目前正在收集樣本進行測序。同時，正在對病例進行定期檢測，每周從霍亂治療中心/霍亂治療單位系統地收集5-10份樣本。

物流和供應：

  • 世衛組織及各伙伴在受影響區縣提供了霍亂工具包和其他用品，包括口服補液鹽、靜脈輸液、抗生素、快速診斷檢測試劑盒、個人防護裝備、帳篷和霍亂病床。
  • 在受影響的區縣建立了治療機構和口服補液鹽供應點。目前，已設立了345個霍亂治療中心和霍亂治療單位，其中140個處于活動狀態，并在10個區縣設立了47個口服補液點，為超過18萬面臨高風險的人提供服務。
  • 世衛組織提供了霍亂工具包和其他用品，正在分發給受影響地區，自疫情開始以來為4.8萬例霍亂病例提供了支持。正在調動更多的物資。
  • 截至2023年2月3日，由17 600升林格氏液組成的35個霍亂包（藥物單元）正在運往該國。
  • 世衛組織向包括利隆圭在內的高疾病負擔區縣醫院發送了1271份乳酸林格氏液（500毫升）和5300袋口服補液鹽。

反應性疫苗接種運動：

自疫情暴發以來，已在21個縣開展了兩次口服霍亂疫苗接種運動。

  • 在向國際疫苗供應協調小組（ICG）提出口服霍亂疫苗申請并于2022年5月獲得批準后，首批共收到1 947 696劑疫苗。2022年5月23日至27日，在巴拉卡、布蘭太爾、奇克瓦瓦、馬欽加、曼戈切、穆蘭熱、恩桑杰和法隆貝等8個縣開展了一輪口服霍亂疫苗反應性疫苗接種運動。累計疫苗接種覆蓋率為69%。
  • 2022年10月向國際疫苗供應協調小組提交了第二份口服霍亂疫苗申請，批準了2 941 982劑疫苗用于單劑疫苗接種運動。該運動于2022年11月28日至12月2日在13個縣實施：奇蒂帕、卡松古、恩桑杰、朗皮、薩利馬、卡龍加、宗巴、姆津巴北部和南部、恩卡塔貝、恩科塔科塔、利隆圭、利科馬。累計覆蓋率為83.6%。
  • 在疫苗接種運動之后，仍在持續供應口服霍亂疫苗，在曼戈切和布蘭太爾（13個目標縣之外）開展了額外的疫苗接種運動。居住在霍亂高風險和高負擔社區的人口中，總共有96.8%（2 825 229劑）獲得了口服霍亂疫苗。

風險溝通和社區參與：

  • 正在利用社區和國家廣播電臺在受影響社區傳播知識，并傳播預防霍亂的信息。四個社區電臺（恩科塔科塔、恩卡塔貝、姆津巴和倫皮）制作了廣告歌，并在兒童基金會的支持下播放廣播節目和小組討論會實況。
  • 世衛組織支持制作信息、教育和宣傳材料（水衛項目霍亂小冊子、霍亂海報、衛生工作者傳單、廢物管理海報、口服霍亂疫苗接種運動海報）。
  • 在紅十字會的支持下，健康促進官員與地方領導人和衛生工作領導人進行了接觸。
  • 已通知各縣主管當局致函教會、酋長和當地社區機構，以加強社區和集會期間的霍亂預防措施。
  • 在布蘭太爾、薩利馬和恩卡塔貝進行了知識、態度和認識調查，以了解霍亂暴發的驅動因素，并指導受影響社區中有針對性的干預措施。

水衛項目干預措施：

  • 在霍亂治療營地提供流動廁所，并在五個營地安裝預制廁所。
  • 受影響各縣的家庭正在提高對水處理和手部衛生等水衛項目宣傳知識的認識。
  • 在所有各縣受影響的社區中，正在挨家挨戶進行氯化處理。
  • 水質監測包由聯合國兒童基金會捐贈，并已分發到各縣，以加強水質監測。
  • 在巴拉卡、布蘭太爾、奇克瓦瓦、卡龍加、馬欽加、曼戈切、姆萬扎、內諾、恩桑杰、姆萬扎、薩利馬、恩科塔科塔和恩卡塔貝進行了水質監測。
  • 德國國際合作機構（GIZ）向恩科塔科塔、恩卡塔貝、倫皮、卡龍加和姆津巴供應高濃度次氯酸鹽。
  • 在宗巴、布蘭太爾、巴拉卡和曼戈切等四個縣共安裝了9579臺氯氣分配器。
  • 衛生監測助理正在繼續向所有區縣的社區成員分發1%的儲備溶液。
 世衛組織的風險評估

霍亂在馬拉維流行，會在雨季暴發季節性疫情。第一次重大疫情發生在1998年，在南部區廣泛蔓延，報告了25 000例病例。在本次疫情之前，馬拉維于2001年10月至2002年4月期間發生了最大規模的疫情，影響了29個縣中的26個，有33 546例病例和968例死亡（病死率為3%）。

在2022年1月南部區發生洪災后，衛生部于2022年3月3日確認暴發了霍亂疫情。這次疫情最初僅限于南部區和受洪水影響的地區，但現已蔓延到該國所有地區和區縣。在旱季（6月至10月），即馬拉維傳統上傳播率較低的時期，繼續發生了傳播。隨著11月至5月雨季的到來，預計霍亂病例的數量和傳播范圍將進一步擴大。因此，國家級的風險被視為非常高。受影響地區，特別是馬拉維湖沿岸漁業社區的水衛項目能力低下，構成了霍亂疫情在全國、鄰國和該區域持續傳播的風險。

在21個受影響區縣的部分地區開展了兩次反應性單劑口服霍亂疫苗接種運動，但未接種疫苗的分區和區縣仍處于危險之中。來自風險最高區縣的其他已確定挑戰包括受影響地區的病例管理和診斷能力不足，導致病例發現延遲和治療結果不佳。社區中存在延遲求醫的行為，導致這種情況進一步加劇。

繼續存在病例數進一步增多和國際傳播的風險。邊境另一側的莫桑比克報告了確診病例，因此在本次疫情期間，馬拉維與莫桑比克之間跨境傳播的風險仍然很高。

該國在控制霍亂疫情方面有經驗。然而，由于同時暴發的疫情（脊髓灰質炎、COVID-19）、疫情的地理分布范圍大（所有區縣都報告了病例）以及病例數量眾多，目前的負擔使現有的國家應對能力和資源以及合作伙伴的支持能力不堪重負。此外，全世界正在發生多起大規模霍亂疫情。這使有限的全球霍亂物資供應和口服霍亂疫苗庫存捉襟見肘，從而限制了馬拉維和該區域可得的資源。

據世衛組織評估，在國家和區域一級，這次疫情的風險非常高。2023年1月21日，世衛組織評估的全球霍亂疫情風險非常高，原因是世衛組織許多區域正在發生多起霍亂疫情。

 世衛組織的建議

迫切需要改善獲得安全飲水、環境衛生和個人衛生的機會。世衛組織建議改善安全飲用水和環境衛生基礎設施的獲取，改善對霍亂病例進行適當和及時的病例管理，并改善醫療機構內的感染預防和控制。在受影響社區推廣預防性衛生習慣和食品安全，是控制霍亂的最有效手段。傳播有針對性的公共衛生信息是應對工作成功的關鍵要素。應將口服霍亂疫苗與改善水和環境衛生結合起來使用，以便控制霍亂疫情，并在已知的霍亂高風險目標地區開展預防工作。

導致曼戈切、布蘭太爾、馬欽加、利隆圭病死率較高的因素之一是到衛生機構就診較晚。延遲就醫的行為和社區敏感性有限可導致治療延誤和死亡人數增多，以及低估疫情規模（病例和相關死亡）。世衛組織建議會員國加強和保持對霍亂的監測，特別是在社區級，以便及早發現疑似病例，并提供適當治療和防止霍亂蔓延。早期和充分的治療可把住院患者的病死率限制在1%以下。各縣之間和跨境的協調與合作、風險溝通以及社區參與對于預防和遏制這次霍亂疫情至關重要。

根據目前獲得的信息，世衛組織不建議對馬拉維實施任何旅行或貿易限制。然而，由于疫情發生在跨境流動規模很大的邊境地區，世衛組織鼓勵馬拉維及其鄰國確保合作和定期共享信息，以便迅速遏制任何跨境傳播。

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責編：江湖
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