在全球一體化的今天，西非的埃博拉病毒病(Ebola virus disease，EVD)疫情對全球公共衛(wèi)生造成了威脅，對我國公共衛(wèi)生體系建設(shè)也提出新的挑戰(zhàn)。
一、西非EVD疫情介紹
自1976年以來到2014年EVD大流行前，有記載的EVD疫情發(fā)生23起，死亡約1600人。該病主要在烏干達(dá)、剛果、加蓬、蘇丹、科特迪瓦、南非、幾內(nèi)亞、利比里亞、塞拉利昂和尼日利亞等非洲國家流行。
2013年12月幾內(nèi)亞出現(xiàn)EVD疫情，2014年3月正式通報WHO后發(fā)現(xiàn)EVD逐漸蔓延至與之相鄰的塞拉利昂、利比里亞，并有患者輸入至尼曰利亞、塞內(nèi)加爾、美國、西班牙、馬里、英國。此次疫情在感染人數(shù)、死亡人數(shù)、影響范圍和蔓延速度等方面均為歷史上最為嚴(yán)重的一次。
因此，2014年8月8曰，WHO總干事陳馮富珍博士宣布此次西非EVD疫情為國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件。2014年10月6日，西班牙國家參比實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)一名衛(wèi)生保健工作者為EVD，這是在非洲以外出現(xiàn)的首起人際間傳播患者。
2015年1月16日WHO公布的最新數(shù)據(jù)顯示，西非三國的EVD疫情已有21373例疑似或確診感染者，其中實(shí)驗(yàn)室確診13477例，死亡8468例。一個國家EVD疫情的結(jié)束一般被認(rèn)為是該國最后一例患者被檢測為埃博拉病毒（Ebolavirus，EBOV)血清學(xué)陰性42d后，預(yù)計本次西非三國疫情將于2015年3月至5月結(jié)束。
EVD在人際間流行以及不同感染者的結(jié)局有所不同。本文特別要說明的是EVD孕婦病死率高，懷孕的EVD患者及胎兒很少能存活。正如最近幾個月醫(yī)師觀察到的一系列感染EBOV的孕婦及其腹中胎兒死亡事件，產(chǎn)科醫(yī)師認(rèn)為即使EBOV在體內(nèi)其他部位已經(jīng)消失，也可能會聚集在孕婦胎盤。
這種情況也出現(xiàn)在其他疾病，如瘧疾。換句話說，孕婦病毒檢測呈陰性，但胎兒可能是陽性。MSF的流行病學(xué)家GraziaCaleo2014年檢測的第1例胎兒，CDC的專家Jamieson說：“這是我們見過的最高的病毒載量，打破了記錄。”上一次研究EVD孕婦是1995年在基奎特和扎伊爾暴發(fā)疫情時期，當(dāng)時有315人感染EBOV，只有小部分是孕婦。
這次疫情暴發(fā)已經(jīng)感染超過2萬人。目前所有研究的顯示，感染EBOV的孕婦都將病毒傳染給胎兒。對于孕婦感染者應(yīng)建立重癥治療中心，以提高救治能力。
二、援助非洲抗擊EVD的重要意義
人類75%的新發(fā)傳染病都是來自于動物，EBOV被認(rèn)為是來自果蝠。目前該疾病仍是一自然疫源性疾病，每次疫情發(fā)生均是在第1個人因?yàn)榻佑|叢林動物感染后，再以人際間傳播的方式流行。因此，盡管EVD并無季節(jié)性流行特征，但有效控制人際間傳播，有效診治現(xiàn)癥感染者，就可以階段性地控制疫情。
針對EVD這一全球公共衛(wèi)生事件，中國政府快速反應(yīng)、捐款捐物，更在第一時間派遣大批醫(yī)療人員赴疫情國抗擊EBOV，得到西非各國，以及全世界的高度贊譽(yù)。中非關(guān)系在中國所有的對外關(guān)系中占有獨(dú)特而重要的地位。
中國在非洲共有2500多家企業(yè)，100萬華人常住非洲，每年超過100萬人次往返非洲。伴隨中非間這些頻繁和重要的經(jīng)濟(jì)活動，人員往來的過程中勢必增加了跨境感染或輸入性病例的威脅。
因此中國的援非行動不僅展示了國際人道主義和負(fù)責(zé)任大國形象，也對減輕我國境內(nèi)疫情防控壓力，防范疫情輸入具有重要意義，并為國內(nèi)疫情防治積累經(jīng)驗(yàn)，保障我在非公民的健康安全。
三、EVD的防治
1.積極輸液，維持水電解質(zhì)平衡：此次EVD的臨床癥狀主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的胃腸道癥狀，伴隨嘔吐和大量腹瀉，由此導(dǎo)致體液丟失、代謝異常和低容量性休克。當(dāng)患者無法飲水，靜脈輸液是必需的，但已經(jīng)看到許多危重病患者因沒有補(bǔ)充足夠量的液體而死亡。
很明顯，如果釆取更積極的支持治療，特別是注意補(bǔ)充足夠的液體，預(yù)防和糾正電解質(zhì)紊亂，EVD病死率可大幅降低。雖然沒有補(bǔ)液過量和肺水腫的報道，但由于擔(dān)心職業(yè)暴露，未進(jìn)行及時、足量的液體補(bǔ)充仍然是埃博拉治療中心（Ebola treat¬ment centre，ETC)常見的問題。目前統(tǒng)計ETC僅采取積極補(bǔ)液支持治療就可將病死率降至39%。
2.特殊療法：一些試驗(yàn)性的治療正在進(jìn)行或者在計劃之中。部分患者接受EVD痊愈患者的血清輸入，通過被動免疫獲得EBOV抗體。被動療法可以推廣到從感染的動物中獲得EBOV抗體。ZMapp是多個單克隆抗體的組合藥物，已用于治療EVD患者，其中部分患者痊愈。
還有一些抗病毒藥物，如favipiravir(抗流感病毒藥物，我國已經(jīng)有仿制藥）和布林西多福韋（brincidofovir)，初步的臨床試驗(yàn)表明，發(fā)病早期療效明顯；TKM-Ebola注射劑由加拿大Tekmira制藥公司生產(chǎn)，其作用機(jī)制是阻斷EBOV復(fù)制和傳播。
利比里亞首都的主要醫(yī)療衛(wèi)生中心正在進(jìn)行臨床藥物試驗(yàn)，以確定用于治療其他病毒感染的藥物能否用于治療EVD。布林西多福韋正在由無國界醫(yī)生組織（MSF)運(yùn)營的ELWA3中心用于治療。布林西多福韋是一種抗病毒藥物，包括治療骨髓移植患者的感染。
該組織稱，ELWA3中心所有血液檢測EBOV陽性的患者都將被通知并決定是否參加試驗(yàn)。退出的患者將接受一般支持性治療。
某些選擇性的雌激素受體分子和離子通道阻斷藥物在體外實(shí)驗(yàn)中有很好的抑制病毒效果。FX06是一種纖維多肽，以往用于重癥登革熱，為抗血管滲漏藥物，該藥已經(jīng)試用于EVD患者。
3.血液透析清除病毒：Aethlon醫(yī)藥公司是圣地亞哥中央航空公司設(shè)備制造商，其生產(chǎn)的血液透析設(shè)備被稱為Hemopurifier，可以連接血液透析機(jī)，一次性過濾血液中的EBOV微粒。
2015年1月2曰，美國食品和藥品管理局（FDA)批準(zhǔn)了計劃在美國進(jìn)行的該設(shè)備臨床試驗(yàn)。該公司同時也在進(jìn)行一項(xiàng)將Hemopurifier設(shè)備用于降低丙型肝炎患者病毒載量的測試。
該公司希望該設(shè)備能夠用于治療多種威脅生命的病毒感染，包括HIV。該過濾設(shè)備在2014年才引起關(guān)注，當(dāng)時德國法蘭克福市歌德大學(xué)和法蘭克福市醫(yī)院醫(yī)務(wù)部腎臟學(xué)帶頭人HelmutGeiger在一次關(guān)于重癥病的會議上作報告，稱在法蘭克福市用該設(shè)備治愈了一例烏干達(dá)EVD患者。
萬方數(shù)據(jù)當(dāng)時該患者病情十分嚴(yán)重，失去意識且伴有多器官功能衰竭。治療包括機(jī)械輔助人工呼吸，持續(xù)透析(經(jīng)過6.5h的治療后，病毒載量由400000拷貝/mL下降到1000拷貝/mL以下）和升壓藥物。患者已經(jīng)完全康復(fù)。
4.EBOV疫苗：美國強(qiáng)生公司已經(jīng)開始進(jìn)行臨床試驗(yàn)驗(yàn)證EBOV疫苗的效果，測試對西非造成大規(guī)模EVD疫情相似的EBOV病毒株的保護(hù)效果。2015年1月7日，美國強(qiáng)生公司稱第1名志愿者已經(jīng)接受第1針疫苗，同時與丹麥生物技術(shù)公司BavarianNordic合作，至2015年4月可生產(chǎn)超過40萬劑EBOV初次免疫-加強(qiáng)型疫苗用于大規(guī)模的臨床試驗(yàn)。
在臨床試驗(yàn)的早期階段主要關(guān)注疫苗配方的安全性和耐受性，疫苗初次免疫數(shù)個月后再加強(qiáng)一次。共有72名健康人將接受疫苗或者安慰劑。美國國立衛(wèi)生研究院（NIH)先前進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)表明，這種疫苗可以對EBOVKikwitZair病毒株產(chǎn)生保護(hù)作用。
此外，有應(yīng)用前景的EBOV疫苗尚有Glaxo-SmithKline與美國NIH合作研發(fā)的cAd3-ZEBOV疫苗、加拿大公共健康部研發(fā)的rVSV-ZEBOV、曰本及中國研發(fā)機(jī)構(gòu)的疫苗，均將陸續(xù)進(jìn)入臨床研究。
瑞士日內(nèi)瓦大學(xué)附屬醫(yī)院表示，由Merck和NewLink公司共同研發(fā)的EBOV疫苗臨床試驗(yàn)于2015年1月5日繼續(xù)進(jìn)行，之前因?yàn)橛兄驹刚叱霈F(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛而暫停，現(xiàn)在改用更小劑量。日內(nèi)瓦研究人員正在與加拿大、加蓬、德國和美國開展疫苗研究的團(tuán)隊交流信息。預(yù)期將在2015年3月得到最終結(jié)果。
隨疫情的控制，今后將不可能再出現(xiàn)如此大規(guī)模的流行，這些疫苗、治療藥物有效性的臨床評價均面臨嚴(yán)峻問題。
5.及時確診：如何評估EBOV反轉(zhuǎn)錄（RT)-PCR檢測結(jié)果陰性的被調(diào)查者（PUI)是否為EVD患者（尚未進(jìn)行第2次EBOVRT-PCR檢測或出現(xiàn)癥狀后72h內(nèi)的血標(biāo)本檢測陰性），應(yīng)該基于臨床和實(shí)驗(yàn)室的標(biāo)準(zhǔn)，并在評估完成后繼續(xù)監(jiān)測留觀PUI。
如果患者72h后癥狀持續(xù)存在，需要重復(fù)檢測；如果患者恢復(fù)健康，再次就醫(yī)時不需要重復(fù)檢測；出現(xiàn)癥狀后超過72h的血標(biāo)本EBOVRT-PCR檢測陰性，可以排除EBOV感染。
在非洲偏遠(yuǎn)地區(qū)，現(xiàn)場檢測非常實(shí)用，其基本配備：一臺發(fā)電機(jī)、一臺冷凍離心機(jī)、配備負(fù)壓的塑料手套箱，一個熒光免疫顯微鏡和免疫熒光試驗(yàn)試劑，血漿分離設(shè)備、液氮罐、個人防護(hù)材料的各種用品，以及通信器材。
四、我國公共衛(wèi)生體系在后埃博拉時代應(yīng)發(fā)揮更大作用
我國先后派出多個醫(yī)療隊前往西非疫區(qū)支援當(dāng)?shù)?/span>EVD的救治，獲得了很多寶貴的經(jīng)驗(yàn)，也培養(yǎng)了大批醫(yī)務(wù)工作者，鍛煉了我國傳染病和公共衛(wèi)生隊伍，這為應(yīng)對未來可能發(fā)生的EVD跨境傳播奠定了堅實(shí)的基礎(chǔ)。
在西非疫區(qū)國家，控制EVD的流行需要強(qiáng)調(diào)國家應(yīng)急中心（NERC)的領(lǐng)導(dǎo)作用，組織、協(xié)調(diào)、管理、物流、通信和一系列的快速行動。衛(wèi)生部長作為整個防控委員會活動的負(fù)責(zé)人，直接向部長理事會及總統(tǒng)匯報，召開會議共享信息并協(xié)調(diào)各國際組織的曰常行動步驟。
國際社會持續(xù)高強(qiáng)度的指導(dǎo)及人力、物資援助強(qiáng)有力促進(jìn)了疫情國組織有效的應(yīng)急行動。我國對非洲醫(yī)療援助有半個世紀(jì)，本次EVD疫情發(fā)生后，又運(yùn)送移動生物安全第3級實(shí)驗(yàn)室并發(fā)揮重要作用，固定實(shí)驗(yàn)室也將峻工投入使用。
我國可以充分利用已有的醫(yī)療點(diǎn)并協(xié)助非洲各國逐漸建立公共衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)。我國的聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制在本次EVD疫情控制中也發(fā)揮了關(guān)鍵作用，我國公共衛(wèi)生師資培訓(xùn)隊首次亮相，深入社區(qū)對基層骨干進(jìn)行培訓(xùn)，真正起到全民動員的作用，受到各國際組織和受援國的高度贊譽(yù)。但是，西非國家衛(wèi)生體系極不健全、醫(yī)療資源極度匱乏，文化水平相對較低，宗教傳統(tǒng)葬禮根深蒂固，衛(wèi)生習(xí)慣較差，導(dǎo)致各項(xiàng)措施難以落實(shí)。
在后EVD時代這些均需要逐步改進(jìn)，也是我國公共衛(wèi)生發(fā)揮作用的領(lǐng)域。在聯(lián)合國埃博拉應(yīng)急特派團(tuán)（UNMEER)和其他合作伙伴包括我國政府的支持下，2014年底三個非洲國家也都有能力足以隔離和治療所有確診的EVD患者，也有足夠的殯葬隊伍以確保所有的死者可以有安全、莊嚴(yán)的葬禮。
美國CDC在非洲各國有常駐機(jī)構(gòu)，他們在本次疫情防控中發(fā)揮了主導(dǎo)作用。我國各種傳染病已經(jīng)得到有效控制，但我國的熱帶病與寄生蟲病研究不能停止，也需要將現(xiàn)場延伸到非洲。在后EVD時代，我國的CDC也應(yīng)該走出國門，我國的聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制在對外援助方面需要成立專門機(jī)構(gòu)，并由國家衛(wèi)生和計劃生育委員會牽頭，有常規(guī)預(yù)算，這樣可以大大提高工作效率。
值得各級政府部門重視的是EBOV的傳染性極強(qiáng)，若被恐怖分子利用作為生物武器，將會在未來帶給人類極大的災(zāi)難，我國要有監(jiān)測、疫苗、抗病毒藥物、綜合治療方案等的人員與技術(shù)儲備，以防萬方數(shù)據(jù)不測。
根據(jù)筆者在現(xiàn)場工作的體會，覺得應(yīng)該加強(qiáng)對防護(hù)服的研究，要保證防護(hù)服更安全、更易脫、更舒適。若我國出現(xiàn)EVD輸入性患者，則可能導(dǎo)致第2代傳播的途徑：直接非保護(hù)性的接觸EBOV感染者的血液或體液（如尿液、唾液、嘔吐物、汗液、排泄物等）。
如何避免人際間傳播成為我國公共衛(wèi)生體系建設(shè)的重點(diǎn)。當(dāng)前針對EVD的應(yīng)對方法包括及早發(fā)現(xiàn)、隔離，醫(yī)務(wù)工作者需穿戴太空服樣的防護(hù)設(shè)備，并嚴(yán)格遵守感染防護(hù)操作步驟和靜脈輸液的支持療法，以及針對EVD患者的對癥支持治療。
在醫(yī)療環(huán)境和資源充足的地方EVD病死率較低。在炎熱和潮濕的氣候條件下，現(xiàn)有的專用防護(hù)服只能穿戴30～60min，否則可因過熱而不適；脫現(xiàn)有的防護(hù)服是一個耗時且有潛在危險的過程，在摘掉護(hù)目鏡和頭套的過程中眼和鼻有EBOV暴露的風(fēng)險。
病毒是通過體液的密切接觸而傳播，只要減少暴露的可能性，傳染性就會降低。而且只有在發(fā)病的時候，EBOV感染者才具備傳染性。防護(hù)服的研發(fā)要體現(xiàn)科技和創(chuàng)新。只要有準(zhǔn)備充足的醫(yī)療保健體系，EVD將易于控制。
五、自非洲疫區(qū)回國人員的分類科學(xué)觀察
我國對部分援助西非的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行21d醫(yī)學(xué)觀察是必要的，但需要分類對待。
1.入境檢查：從西非國家返回的人員必須接受嚴(yán)格的入境檢查。應(yīng)主動告知從EVD高發(fā)國家，尤其是從西非國家返程，體溫異常和其他疑似感染癥狀是檢查的重點(diǎn)。另外，還將接受病毒暴露風(fēng)險評估。通過這些檢查后，應(yīng)收到關(guān)于EVD信息的小冊子，監(jiān)測21d體溫變化和個人防護(hù)的醫(yī)療用品。
監(jiān)測疑似感染癥狀：人道救援組織的員工和志愿者到達(dá)最終目的地后，應(yīng)與當(dāng)?shù)氐墓残l(wèi)生管理部門聯(lián)系，評估健康狀況和感染風(fēng)險，從而確定是否應(yīng)施行隔離措施。如果出現(xiàn)發(fā)熱或其他疑似感染癥狀，應(yīng)聽從公共衛(wèi)生管理部門的指揮。
2.返回工作崗位：在返崗前，公共衛(wèi)生部門應(yīng)評估從EVD暴發(fā)國家返回的工作人員是否健康。難以確定者，應(yīng)對其進(jìn)行隔離。在單位內(nèi)部，要告知其他工作人員：從西非國家返回的員工無相關(guān)感染癥狀，共事的同事不會有感染風(fēng)險；已平安度過21d觀察期的人員，不具備感染其他人員的風(fēng)險。
另外，工作人員也應(yīng)告知其家人和朋友，與處在觀察期的同事共事，并不會被傳染。應(yīng)對EBOV暴發(fā)，對于醫(yī)務(wù)工作者是一種身體和精神上的雙重挑戰(zhàn)，很多從事相關(guān)工作的人員返崗后，都會出現(xiàn)不同程度的消極情緒。
因此，應(yīng)給予從EVD暴發(fā)國家工作返回的員工和志愿者足夠的休息和適應(yīng)時間，并充分理解其情緒波動并滿足其情感需求。從西非返回的醫(yī)務(wù)人員為了阻止這場造成極大恐慌的傳染病，在EBOV肆虐的地區(qū)努力救助當(dāng)?shù)厝巳骸＿@種情況下，公眾只需要一個保證：這些回來的醫(yī)務(wù)人員會隨時監(jiān)測自己的體溫和健康狀態(tài)，一旦發(fā)現(xiàn)有發(fā)熱現(xiàn)象，就立即通知衛(wèi)生部門。
